微创心脏多瓣膜手术中心房固定装置的临床应用价值
（2016年版）

摘要 目的：探讨心房固定装置在微创心脏多瓣膜手术中的临床应用价值。

方法：总结36例心脏多瓣膜微创手术患者，使用特殊的心房固定装置暴露左、右房结构（微创组），并在手术效果、创伤程度以及节省资源等方面，与常规胸骨正中切口方式心脏手术患者（对照组）进行对比。结果：微创组手术效果及成功率方面与对照组无明显差异，但在输血率、输血量及术后住院天数方面明显低于对照组，在伤口疼痛及患者满意度评分方面明显好于对照组。结论：微创心脏多瓣膜手术中心房固定装置的应用，能够充分显露左、右房结构，安全可靠、操作简便，具有明显的优势。

关键词  心房固定装置  微创心脏多瓣膜手术

                               
常规胸部正中切口心脏手术由于创伤较大，造成术后并发症较多、患者恢复慢，而微创心脏手术因其创伤小、恢复快、节省资源及美容等原因，越来越受到了外科医生及患者的青睐。但是一直以来，微创手术的充分显露一直是一个难点，尤其是心脏多瓣膜病变的微创手术显露更加困难。本文总结我院2014年10月至2015年10月间36例心脏多瓣膜微创手术，使用特殊的心房固定装置显露左、右房结构，并对其疗效进行评价。

资料与方法

36例使用特殊心房固定装置的心脏多瓣膜微创手术患者为微创组，男性19例，女性17例，平均年龄50.7±4.3岁。其中二尖瓣、主动脉瓣替换术11例，二尖瓣成形、主动脉瓣替换术4例，二尖瓣替换、三尖瓣成形术9例，二尖瓣、三尖瓣成形术6例，二尖瓣主动脉瓣替换、三尖瓣成形术6例。术前心功能(NYHA)Ⅱ级7例、Ⅲ级29例。
微创组手术在全麻体外循环下进行，双腔气管插管，右侧抬高45°，诱导成功后放置体表除颤电极，电极片分别贴于右侧肩胛骨后方和左腋前线第5肋间。股动脉插管作为动脉灌注管，上腔静脉引流管由麻醉师于颈内静脉插入，下腔静脉引流管由股静脉插入，行胸骨右侧第3肋间弧形切口，长度5cm左右，由第3肋间进胸，沿胸骨右缘切断第3、4肋骨，注意处理右侧乳内动脉。打开心包并悬吊，沿第3肋间撑开暴露心脏，上、下腔静脉分别套带。心肌保护采用经升主动脉顺灌结合冠状静脉窦逆灌，顺行灌注后切开右房及房间隔，放置心房固定装置，暴露二尖瓣位置并行二尖瓣手术，待二尖瓣操作完成后于冠状静脉窦插入灌

注管行逆行灌注，再行主动脉瓣手术及三尖瓣手术，三尖瓣手术时将心房固定装置放在右房以便显露三尖瓣。切开心脏前，即以持续低流量二氧化碳(CO2)灌注手术野，主动脉阻断钳开放后，持续负压吸引升主动脉倒吸管及左房引流管，直至各切口完全缝闭后方可关闭CO2。
另外选择36例采用常规胸骨正中切口手术的患者为对照组，男性21例，女性15例，平均年龄55.2±3.8岁。其中二尖瓣、主动脉瓣替换术15例，二尖瓣替换、三尖瓣成形术11例，二尖瓣、三尖瓣成形术3例，二尖瓣主动脉瓣替换、三尖瓣成形术7例。术前心功能(NYHA)Ⅱ级5例、Ⅲ级33例。除切口暴露不同外，瓣膜成形及替换手术操作均与微创组相同。
观察两组患者的体外循环时间、主动脉阻断时间、术后胸液量、输血率、输血量、术后住院时间以及病患满意度等指标，并进行比较。
对于连续变量的表示形式为平均数±标准差，比较采用配对资料的t检验，率的比较采用卡方检验。所有差别以P<0.05为差异有统计学意义，P＞0.05为差异无统计学意义。所有数据应用stata7.0软件进行统计学处理。

结  果

    两组均无围手术期死亡，微创组1例患者术后出血再次沿原微创切口止血，未转正中切口，1例患者术后出现脑栓塞伴发一侧肢体运动障碍，后逐渐恢复，术后心功能II级者29例，III级者7例。对照组1例患者术后并发肾功能不全，予以血液透析后好转，3例患者术后出现伤口感染（其中1例再次行清创术），心功能恢复至II级者31例，III级者5例。
经统计分析，微创组在输血率、输血量、术后住院天数及患者满意度评分方面明显好于对照组（术后疼痛及满意度评分范围为1-10分），两组患者围手术期观察指标比较见表1。

      表1  微创组与对照组围术期观察指标比较

      
* P＜0.05                    

讨  论

自从上世纪中叶首例体外循环心脏手术完成之后，至今心脏外科领域已能完成各类复杂手术，并且手术方式也日益成熟。但一直以来，为了充分地暴露，手术大都以胸骨正中切口为主，这就需要锯开胸骨，对患者造成了较大的创伤。由于破坏了胸骨的完整性，术后患者往往疼痛较明显，整个恢复过程相对较长，其次由于皮肤切口张力较高，部分患者胸骨正中切口的表皮会形成疤痕，对于他们来说，术后长期的疼痛折磨会造成挥之不去的心理阴影，对患者的身体及心理均造成了极大的影响。而对于年轻女性患者，前胸巨大的疤痕更是造成了严重的美容问题。
上个世纪90年代以来，国际上逐渐开展了一些心脏外科的微创手术，所谓微创，就是利用更小的切口，以较小的创伤来达到原先需要较大创伤才能完成的手术效果。微创心脏手术的主要优点有：1.美容效果明显。切口平均为5cm左右，且位于较为隐蔽的位置，尤其对于术后患者心理的康复影响较大。2.节省资源。包括缩短住院天数、减少输血率及输血量。3.减少并发症的发生。由于微创创面及损伤较小，术后胸液引流量、输血量较少，均减少了并发症发生的可能性。4.减轻疼痛。由于微创手术保留了胸廓的完整性，胸骨稳定性良好，对呼吸功能影响小，利于患者的早期活动和术后恢复。5.减少伤口愈合不良的可能性[1,8-10]。由于创伤的减小，使得整个治疗过程明显缩短，患者的康复明显好于原先，使医患双方都从中受益匪浅。
近年来对于心脏单个瓣膜的微创手术，开展的已经如火如荼，但是对于心脏多瓣膜的微创手术，开展的却较少，其主要原因仍是显露较为困难[2-4]。
Joshi[5]采用胸骨上端劈开至第3肋间“J”型向右横断的切口完成了17例双瓣替换术（二尖瓣及主动脉瓣），认为这个切口行双瓣替换术是可行的。但是这一切口仍然破坏了胸骨的完整性，而且没有美容效果，术后疼痛及感染的可能性并未减少。Kypson[6]采用右侧胸腔第4肋间切口行双瓣替换术，虽然暴露心房较好，但是主动脉显露较差，而且需要借助特殊的主动脉阻断设备及胸腔镜辅助才能完成。   
那么，哪一种微创切口能够利用相对简单的设备，更加安全有效地完成心脏多瓣膜手术呢？Colvin[7]描述了胸骨右侧第3肋间切口并切断第3肋骨，手术无需胸腔镜等特殊设备，也保持了胸骨的完整性，但是他并未写明完成了几例手术，而且也未比较这一切口与其他切口的优缺点。借鉴其手术切口并加以改进，我们采用胸骨右侧第3肋间弧形切口，长度5cm左右，由第3肋间进胸，沿胸骨右缘切断第3、4肋骨，沿第3肋间撑开暴露心脏，主动脉阻断后切开右房及房间隔，放置心房固定装置，可显露二尖瓣及三尖瓣位置，行二尖瓣、三尖瓣手术，主动脉瓣手术仍采用主动脉根部横切口，适当的缝线牵引便可充分暴露主动脉瓣。这一切口的优势在于，它保持了胸骨的完整性，减少了术后感染的机会，另外除了没有胸骨正中切口造成的皮肤疤痕之外，还具有明显的美容优势。
本组36例心脏多瓣膜病变的微创手术患者均采用这一切口，并应用心房固定装置，显露良好。与常规胸骨正中切口手术患者比较，在输血率、输血量、术后住院天数及患者满意度评分方面明显好于胸骨正中切口手术。
综上所述，微创心脏多瓣膜手术中心房固定装置的应用，能够充分显露左、右房结构，安全可靠、操作简便，具有明显的优势。

 

参考文献

1.Anyanwu AC,Adams DH.Should complex mitral valve repair be routinely
performed using a minimally invasive approach?Curr Opin Cardiol[J], 2012; 27(2):
118-124.
2.Santana O, Lamelas J.Minimally invasive transaortic mitral valve repair during aortic valve replacement.Tex Heart Inst J,2011;38(3):298-300.
3.Mihos CG, Santana O, Brenes JC, et al.Outcomes of transaortic edge-to-edge repair of the mitral valve in patients undergoing minimally invasive aortic valve replacement.J Thorac Cardiovasc Surg,2013;145(5):1412-1413.
4.Dahle G, Fiane AE, Rein KA.Transapical 29-mm Edwards SAPIEN-XT aortic valve in a 34-mm mitral annuloplasty ring.Innovations (Phila),2012;7(4):290-294.
5.Joshi P, Doshi C, Vinchurkar M,et al.Minimally invasive combined aortic and mitral valve replacement.Heart Lung Circ,2011;20(4):231-233.
6.Kypson AP, Glower DD.Port-access approach for combined aortic and mitral valve surgery.Ann Thorac Surg,2002;73(5):1657-1658.
7.Colvin SB, Grossi EA, Ribakove G, et al.Minimally Invasive Aortic and Mitral Valve Operation.Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2000;5(3):212-220.
8.Petracek MR,Leacche M, Solenkova N,et al.Minimally Invasive Mitral Valve
Surgery Expands the Surgical Options for High-Risks Patients.Ann Surg[J],
2011;254(4):606-611.
9.Santana O, Reyna J, Pineda AM,et al.Outcomes of Minimally Invasive Mitral Valve
Surgery in Patients With an Ejection Fraction of 35% or Less.Innovations[J],
2013;8(1):1-5.
10.Loforte A, Luzi G, Montalto A, et al.Video-assisted minimally invasive mitral
valve surgery: external aortic clamp versus endoclamp techniques.Innovations
(Phila)[J],2010;5(6):413-418.